Γράφει ο Κωνσταντίνος Μαμόπουλος, ΜΑ, Cert CII Μεσίτης Ασφαλίσεων, Covermarket Insurance Brokers
Στα τέλη Μαϊου ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών έστειλε επιστολή στον Υπουργό Υγείας με την οποία επισημαίνει μερικά σοβαρά θέματα που αφορούν το μέλλον της Υγείας και της ασφάλισης αυτής σε περίπτωση σύμπραξης δημοσίου με ιδιωτικό τομέα ασφάλισης υγείας
Αρχικά ας ξεκαθαριστεί ότι ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών κάνει προτάσεις για μια εύρυθμη συνεργασία ανάμεσα στο κράτος, την ιδιωτική ασφάλιση υγείας και τους παρόχους υπηρεσιών υγείας. Δεν συγκρούεται με τις ασφαλιστικές εταιρείες. Αν στο μέλλον η διαχείριση της υγείας της γίνεται από οργανισμούς Διοικούμενης Υγείας (Managed Care Organizations) τη διαχείριση των οποίων θα έχουν κάποιες ασφαλιστικές εταιρείες, τότε πολύ σωστά ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών έθεσε τις προτάσεις του στον Υπουργό Υγείας, αφού αυτές διασφαλίζουν την ποιότητα στην παροχή υπηρεσιών υγείας στη χώρα μας.
Στο άρθρο αυτό θα ρίξουμε φως στο τι ακριβώς αιτείται από τον Υπουργό Υγείας ο ΙΣΑ σε μελλοντική σύμπραξη ιδιωτικού με δημόσιο τομέα στην υγεία και την ασφάλιση αυτής. Ας δούμε όμως το κάθε σημείο της επιστολής ξεχωριστά.
α) «Η Ιατρική αμοιβή στον ιδιωτικό τομέα να μην υπάγεται σε καθεστώς Capitation. Η οποιαδήποτε συμφωνία του ασθενή με ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία ή της ιδιωτικής κλινικής με ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία για το ύψος της αποζημίωσης της ιατρικής πράξης είναι αδιάφορη για τον ιατρό, ο οποίος είναι συμβαλλόμενος μόνο με τον ασθενή και είναι ο μόνος δυνάμενος να καθορίσει την αμοιβή του.» Αυτό είναι το πιο σημαντικό σημείο στη συνεργασία Ιατρού, Νοσηλευτικού Ιδρύματος και Ασφαλιστικής Εταιρείας αφού η τελευταία έρχεται να προκαθορίσει με το ίδρυμα το κόστος μίας ιατρικής πράξης χωρίς την συνδρομή του ίδιου του ιατρού. Μάλιστα είναι πολύ πιθανό να υποχρεώνεται ο ιατρός να δέχεται τους όρους αυτούς όταν συμβάλλεται με ένα νοσηλευτικό ίδρυμα. Στην δευτεροβάθμια περίθαλψη η εφαρμογή του Capitation με τους όρους αυτούς θέτει σε κίνδυνο την ποιότητα της παροχής των υγειονομικών υπηρεσιών, αφού εξαναγκάζει τον ιατρό να λειτουργεί με αμοιβές χαμηλότερες από αυτές που συνήθως λαμβάνει.
Επίσης επειδή τον προγραμματισμό της εργασίας του θα τον έχει η κλινική η οποία θα καλείται να εξυπηρετήσει μεγάλους πληθυσμούς των ασφαλιστικών εταιρείων, ο ιατρός θα πρέπει να διαχειριστεί περισσότερα περιστατικά ημερησίως κάτι που τον εκθέτει σε μεγαλύτερη κόπωση και προφανώς πιθανότητα λάθους. Ο αριθμός των περιστατικών ημερησίως θα είναι αυξημένος διότι οι λίγες ασφαλιστικές υγείας θα καλούνται να εξυπηρετήσουν σε συγκεκριμένα δικά τους ιδρύματα μεγαλύτερους πληθυσμούς από αυτούς που εξυπηρετούν σήμερα. Στις ΗΠΑ στις αρχές της δεκαετίας του 1990 όταν οι ασφαλιστικές εταιρείες πήγαν να εφαρμόσουν το capitation στη δευτεροβάθμια περίθαλψη, δεν τα κατάφεραν αφού ο Αμερικάνικος Ιατρικός Σύλλογος εμπόδισε να συμβεί για τους λόγους αυτούς. Στην πρωτοβάθμια περίθαλψη το capitation είναι πιο εύκολο να εφαρμοστεί αλλά και εκεί υπάρχουν κάποια ερωτηματικά αναφορικά με τις απαιτήσεις των ιατρών του δικτύου που θα δούμε παρακάτω.
β) «Να απαγορευτεί η επιλεκτική ασφάλιση από πλευράς ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών.» Οι ασφαλιστικές εταιρείες σήμερα μπορούν να ασφαλίσουν επιλεκτικά, διότι μπορούν να το κάνουν αφού δεν είναι υποχρεωμένες από το κράτος να συνδράμουν στο ασφαλιστικό σύστημα υγείας της χώρας. Σε περίπτωση όμως που υπάρξει σύμπραξη δημοσίου και ιδιωτικού τομέα στην ασφάλιση της υγείας μέσω οργανισμών διοικούμενης υγείας, σαφώς και οι ασφαλιστικές εταιρείες θα πρέπει να σταματήσουν την επιλεκτική ασφάλιση αφού πια το κράτος θα εμπιστεύεται σε αυτές όλον τον ασφαλισμένο του πληθυσμό.
Βεβαία στην περίπτωση αυτή οι ασφαλιστικές εταιρείες που θα λειτουργούν πια ως Οργανισμοί Διοικούμενης Υγείας (MCOs Managed Care Organizations) θα έχουν την δυνατότητα να μην είναι επιλεκτικές αφού θα μειωθεί σημαντικά ο αριθμός των εταιρειών στην αγορά της ασφάλισης υγείας και θα αυξηθεί ο ασφαλιζόμενος πληθυσμός αφού όλοι μας θα είμαστε ασφαλισμένοι σε κάποιες από τις 3 ή 4 (αν ακολουθηθεί το μοντέλο του Ισραήλ που είχαμε περιγράψει σε προηγούμενο άρθρο). Αρά, λοιπόν, ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών δεν έρχεται να συγκρουστεί με τις ασφαλιστικές εταιρείες για τις πρακτικές που ακολουθούν σήμερα αναφορικά με την επιλεκτική ασφάλιση αλλά με το τι πρόκειται να συμβεί σε περίπτωση που υπάρξει σύμπραξη κράτους και ιδιωτικού τομέα στην ασφάλιση υγείας.
γ ) «Ο έλεγχος του αρχείου των ασθενών από τις ασφαλιστικές εταιρείες και τις μεσάζουσες ελεγκτικές εταιρείες υποχρεωτικά να πραγματοποιείται από ιατρούς οι οποίοι έχουν το ίδιο γνωστικό αντικείμενο με το προς εξέταση περιστατικό.» Σε μία μορφή οργανισμού Διοικούμενης Υγείας και πιο συγκεκριμένα ενός ΗΜΟ(Health Maintenance Organization) ο έλεγχος γίνεται από ιατρούς ειδικοτήτων ούτως ή άλλως αφού ο μεγάλος όγκος των περιστατικών και η καλύτερη διαχείριση του κόστους των αξιώσεων δημιουργούν την ανάγκη για την εξειδίκευση. Αυτό είναι και το πιο σημαντικό σημείο στη λειτουργία του και ο λόγος ύπαρξης ενός οργανισμού διοικούμενης υγείας.
δ ) «Να απαγορεύεται το πολυιατρείο, η ιδιωτική κλινική και η ιδιωτική μονάδα ημερησίας νοσηλείας να συνάψουν σύμβαση με ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία δεσμευτική για τον εξωνοσοκομειακό-ελεύθερο επαγγελματία ιατρό καθώς και να τον υποχρεώσει σε παραίτηση του δικαιώματός του να καθορίζει αυτός ο ίδιος την αμοιβή του». Αυτό το αίτημα είναι συνέχεια του πρώτου αιτήματος και αφορά τις αμοιβές των ιατρών που θα συμβάλλονται με τα δίκτυα των ασφαλιστικών εταιρειών. Ένα ΗΜΟ έχει ως στόχο να συμπεριλάβει στα δίκτυα του έναν πολύ μεγάλο αριθμό ιατρών προκειμένου να διευκολύνει την πρόσβαση του ασφαλιζόμενου στις υπηρεσίες της υγείας πετυχαίνοντας συγχρόνως οικονομίες κλίμακος.
Οι αμοιβές καθορίζονται από την ασφαλιστική εταιρεία και δίνουν στο ιατρό τη δυνατότητα να εξυπηρετεί μεγαλύτερους πληθυσμούς σε σχέση με το προσωπικό πελατολόγιο που εξυπηρετούσε μέχρι τώρα. Ο τρόπος πληρωμής γίνεται με capitation και στην περίπτωση αυτή όπου η ασφαλιστική εταιρεία καθορίζει τις τιμές των υπηρεσιών. Αυτό φέρνει σε πολύ μειονεκτική θέση τους ιατρούς αφού δεν τους επιτρέπει να καθορίσουν αυτοί τα τιμολόγια τους και το πελατολόγιό τους. Επίσης θα κληθούν να εξυπηρετήσουν πολύ μεγαλύτερο πελατολόγιο από αυτό που συνηθίζουν να εξυπηρετούν. Τα δίκτυα των αποκλειστικών ιατρών σε ένα ασφαλιστήριο υγείας λειτουργούν με αυτή τη φιλοσοφία όπου οι τιμές των επισκέψεων είναι πολύ χαμηλότερες από την αγορά.
ε) «Ο ιατρός δεν μπορεί να εξαναγκάζεται από τρίτους (Ιατρεία, Πολυιατρεία, Ιδιωτικές Κλινικες και Μονάδες Ημερησίας Νοσηλείας) για επαγγελματική αστική ευθύνη με ποσά μεγαλύτερα των ελαχίστων ασφαλιζομένων ποσών ανά ειδικότητα που καθορίζει το ΚΕΣΥ…» Αυτή η απαίτηση βασίζεται στη σχέση προστήσαντος και προστιθέντα. Δηλαδή την σύσταση ασθενών από την ασφαλιστική εταιρεία ή το νοσηλευτικό ίδρυμα προς τους συνεργαζόμενους ιατρούς (referrals). Σε περίπτωση ιατρικού λάθους οι νομικοί σύμβουλοι του παθόντα ασθενή μπορούν να στραφούν εναντίον το ιατρού, της κλινικής και της ασφαλιστικής εταιρείας. Σε περίπτωση που αποδειχθεί ότι ο ιατρός είναι υπαίτιος τότε θα κληθεί η ασφαλιστική του εταιρεία να αποζημιώσει τον παθόντα για σωματική και ηθική βλάβη καθώς και την ασφαλιστική εταιρεία και την κλινική. Για το λόγο αυτό είναι σωστό να απαιτούνται από τις κλινικές ασφαλιστήρια επαγγελματικής ευθύνης ιατρού με υψηλά όρια κάλυψης.
Καταλήγοντας, λοιπόν μπορούμε να συνοψίσουμε στο ότι ο ιατρικός Σύλλογος δεν φέρνει αντιρρήσεις στις υπάρχουσες πρακτικές των ασφαλιστικών εταιρειών, όπως αρκετοί στον ασφαλιστικό τύπο έσπευσαν να υπογραμμίσουν. Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών γνωρίζοντας τον τρόπο λειτουργίας των Οργανισμών Διοικούμενης Υγείας εγείρει προς το Υπουργό Υγείας τα ερωτήματα αυτά προκειμένου να διαφυλάξει την ποιότητα στην παροχή υπηρεσιών υγείας σε ένα περιβάλλον όπου πολύ λίγοι Οργανισμοί Διοικούμενης Υγείας (Managed Care Organizations, MCOs ) θα καθορίζουν την πορεία του κλάδου όλης της υγείας της χώρας. Ας μην ξεχνάμε όπως είχαμε περιγράψει σε προηγούμενο άρθρο για το μοντέλο του Ισραήλ, όπου μόνο 4 εταιρείες διαχειρίζονται την υγεία της χώρας (πηγή 5). Ήδη στη χώρα μας σύμφωνα με τις τελευταίες συγχωνεύσεις που έχουν γίνει έχουμε τρεις εταιρίες που παίρνουν θέση για να μετατραπούν σε οργανισμούς HMO στο μέλλον (δείτε προηγούμενο άρθρο για τα ΗΜΟ, πηγή 3 ).
Οι συνάδελφοι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές θα πρέπει να είναι έτοιμοι για ριζικές μεταβολές αφού, είναι πιθανό, να δούμε στο μέλλον ασφαλιστικές εταιρείες να ανταλλάσσουν χαρτοφυλάκια, δηλαδή μία εταιρεία που ενδιαφέρεται να γίνει HMO και έχει και εταιρεία γενικών θα μπορεί να δίνει τις γενικές ασφάλειες σε εταιρεία που έχει ένταση των δραστηριοτήτων στον κλάδο των γενικών και ως αντάλλαγμα να παίρνει από αυτήν το χαρτοφυλάκιο υγείας της. Τίποτα είναι σίγουρο αλλά αυτό θα μπορούσε να είναι μία εξέλιξη στον κλάδο. Με πολύ λίγες λέξεις, η ιδιωτική ασφάλιση στην Ελλάδα ετοιμάζεται για ριζικές μεταβολές ξεκινώντας από την υγεία.